На финишной прямой: медицинское наблюдение в третьем триместре

С 28-й до 36-й недели беременности вы будете посещать врача через две-три недели, а затем - еженедельно. Как и раньше, во время каждого посещения измеряется ваше кровя­ное давление, вес, прослушивается сердцебиение плода, прово­дятся анализы крови и мочи.

 

Если роды не наступили к предполагаемой дате, врач может решить провести нестрессовый тест (подробно ниже в этом разделе), который оценивает благополучие плода. После 40-41-й недели функция плаценты иногда угнетается, а качест­во амниотической жидкости ухудшается, поэтому очень важно убедиться, что они по-прежнему выполняют свои функции. С 42-й недели большинство врачей предпочитают начинать стимуляцию родов, потому что с этого времени возрастает риск осложнений для ребенка.

 

 

Это распространенное исследование на последних неделях беременности. Примерно 15-20% женщин являются носителя­ми этого патогенного микроорганизма. Если анализ выявляет наличие стафилококка, то назначается курс лечения, чтобы снизить риск передачи инфекции ребенку. Нет смысла проле­чивать заболевание раньше 36 недель, поскольку оно возвраща­ется. Однако не надо ждать до родов, так как требуется время - около недели - с момента посева до появления результатов анализа.

 

 

В случае предстоящего (планового) кесарева сечения или стимулирования родов раньше 39-й недели врач иногда реко­мендует исследование зрелости легких плода. Зрелыми легкими продуцируются определенные клетки, которые можно выделить из околоплодной жидкости, а на основании их количества судят о зрелости легких ребенка.

 

 

Цель методик, описанных в следующих разделах, - оценка состояния плода. Эти тесты проводятся после 24-26 недель, если есть причины, или после 41 недели, если роды не наступили.

 

 

Исследование состоит в измерении количества сердечных сокращений плода, его движений и маточной активности специ­альным устройством. Датчик, установленный на животе матери, улавливает сокращения матки и сердцебиение плода и делает запись. Устройство очень похоже на монитор, который при родах регистрирует состояние плода. При исследовании женщина нажимает на кнопку каждый раз, когда чувствует дви­жение плода. Мониторинг длится 20-40 минут, а затем врач изу­чает запись, чтобы определить характер сердечных сокращений плода. Если необходимо, тест повторяют один-два раза в неделю.

 

 

Исследование похоже на нестрессовый тест, за исключением того, что оценка сердечных сокращений плода делается в связи с маточными сокращениями. Иногда тест проводится на фоне естественных схваток, но чаще - вызванных небольшими до­зами окситоцина или стимуляцией сосков. Чтобы хорошо ин­терпретировать тест, нужно добиться трех сильных схваток за десять минут. Если частота сердечных сокращений ребенка не падает резко после схватки, тест считается негативным, а ребенок - здоровым. Результат стрессового теста действителен как минимум в течение одной недели. Если частота сердечных сокращений после схватки резко падает, тест признается пози­тивным, или вызывающим подозрения, и врач изучает состоя­ние ребенка дальше. Принимаемое решение зависит от кон­кретной ситуации.

 

В некоторых случаях нельзя проводить стрессовый тест. Это предлежание плаценты или риск преждевре­менных родов.

Стимуляцию сосков с целью вызвать схватки нельзя проводить дома, а только под наблюдением врача, поскольку необходимо контролировать силу схваток.

 

 

Это распространенное исследование проводится в некото­рых случаях, например при замедлении внутриутробного роста плода или высоком давлении у матери. С помощью особого ви­да ультразвуковой диагностики исследуется кровоток в сосудах плаценты и плода.

 

 

Предродовое обучение в корне изменило подход к беремен­ности и родам. Роды современной женщины разительно отли­чаются от происходивших в прошлом столетии, когда рожени­цы были оглушены страхом и анестезией, а единственным за­нятием будущего отца было ожидание под окнами роддома. Сейчас все больше родителей, ожидающих первенца, посещают курсы подготовки к родам, где они общаются со специалистами в родовспоможении, другими будущими родителями, узнают о традиционных и новаторских подходах к родам, делятся своим опытом, а также обучаются практическим навыкам - дыханию, релаксации, массажу, которые помогают уменьшить страх, тре­вогу, а значит, и боль во время родов.

 

Огромное преимущество курсов заключается в том, что они знакомят будущих родителей с процессом родов, тем самым значительно уменьшая страх и тревогу.

 

Большинство пар отмечают пользу предродовых занятий. Однако существуют как чрезмерно догматичные, так и поверх­ностные подходы. Инструкторы курсов могут придерживаться философии, которую вы не приемлете. Имейте в виду, что вы не обязаны принимать как истину все, что слышите. Если вы твердо настроены на использование анестезии при родах для облегчения боли, а на курсах вас от этого всячески отговарива­ют, убеждая, что это не нужно и вредно, не пытайтесь скрепя сердце принять чуждую вам точку зрения. Вы не должны чувст­вовать себя мученицей ни во время посещения курсов для бе­ременных, ни во время родов.

Возьмите от курсов то, что вам необходимо, а на остальное смотрите сквозь пальцы. В конечном счете, это ваши роды, и в это время все должно быть так, как это удобно и нравится вам.

 

Убедитесь, что выбранные курсы дают достоверную и точную информацию. Лучший способ узнать это - спросить людей, которые их уже посещали, насколько они удовлетворены качеством занятий и профессионализмом инструкторов.

Важная часть предродовой подготовки - посещение роддо­ма, где вы собираетесь рожать. Очень полезно взглянуть на об­становку, в которой вам предстоит одно из важнейших событий вашей жизни. Также весьма желательно заранее познакомиться с врачом, который будет принимать у вас роды.

 

Предродовое обучение подходит далеко не всем. Бывают женщины, которым подробное описание всего, через что им предстоит пройти, только добав­ляет тревогу и лишнее беспокойство. Каждая жен­щина должна самостоятельно принять решение, по­сещать ей курсы подготовки к родам или нет.

 

Современной женщине доступны различные направления предродовой подготовки. Все они учат справляться с болью, уменьшать страх, тревогу и дискомфорт, но различаются в под­ходах. Некоторые предлагают набор инструкций, без привязки к какой-то определенной философии, другие же могут давать, помимо практических советов, определенные мировоззренче­ские установки. Существует несколько направлений подготовки к родам, о самых распространенных мы расскажем в следую­щих разделах.

 

Школа Ламаза

 

Это, пожалуй, самая известная школа. Для облегчения боли при родовой деятельности предлагается метод поверхностного быстрого дыхания. На занятиях будущие мамы учатся концен­трироваться и расслабляться, а также отрабатывают планируе­мый мышечный ответ на схватки. Муж или тренер помогает им освоить и, в конечном счете, применить эти техники.

 

 

Ключевые моменты для облегчения боли согласно этому на­правлению - глубокое брюшное дыхание и релаксация. При этом делается акцент на умении концентрироваться на происхо­дящих в вашем теле процессах. Цель метода - обойтись во время родов без анестезии, и будет замечательно, если вам это удастся. Однако не нужно корить себя за недостаточное усердие при очень болезненных родах. В этом случае более продуктивным решением будет применить анестезию.

 

 

В основу этого метода положено утверждение, что боль при родах возникает в результате страха беременной перед неиз­вестным. Таким образом, обучение в этой школе направлено на то, что женщина учится преодолевать страх для облегчения на­пряжения и боли.

 

 

В последнем триместре беременности ваше тело активно готовится к родам. В следующем разделе вы прочитаете о неко­торых симптомах, которые требуют срочной консультации со специалистом.

 

 

Если у вас начинается хоть сколько-нибудь значи­тельное кровотечение, немедленно вызывайте «скорую помощь». Кровотечение в третьем тримест­ре может быть как вполне безобидным, так и иметь серьезные последствия. Возможные причины крово­течения в третьем триместре следующие.

 

Ягодичным предлежанием называют такое положение ре­бенка перед родами, при котором его ягодицы или ноги опу­щены вниз и расположены в непосредственной близости от шейки матки. Ягодичное предлежание наблюдаается в 3-4% ро­дов. Риск ягодичного предлежания уменьшается с возрастанием срока беременности (в 18—24 недели риск составляет 24%, в 28-30 — только 8%, а в 38-40 недель — 3 %). Обычно ягодич­ное предлежание обусловлено следующими причинами.

Если ваш ребенок находится в ягодичном положении, обсудите с вашим врачом возможность естественных родов в этом случае.

Многие врачи категорически настаивают на кесаревом сече­нии у женщин с ягодичным предлежанием. Однако большинство детей, находящихся перед родами в таком положении, имеют хорошие шансы появиться на свет естественным путем. Поэтому вы вполне можете рассмотреть возможность естественных родов даже с ягодичным предлежанием, если:

 

Уменьшенный объем околоплодных вод называют медицин­ским термином олигогидрамнион, или маловодие. Это состояние еще не достаточно объяснено научно. Обычно незначительное уменьшение количества околоплодных вод не представляет непосредственной опасности, просто врач начинает наблюдать за состоянием женщины более пристально (с помощью ультра­звука или нестрессовых тестов), чтобы убедиться, что все в по­рядке. Если женщина находится на позднем сроке беременно­сти и предполагаемая дата родов близка, врач может решить стимулировать роды. С другой стороны, при сроке беременно­сти, например только 30 недель, лучшим вариантом, скорее всего, будет покой и наблюдение - возможно, в больничных условиях. Конечно же, подход к этой проблеме во многом зави­сит от причины ее возникновения. В главе 14 возможные про­блемы с околоплодными водами описаны подробнее.

 

 

Во время планового посещения женской консультации врач иногда отмечает, что матка слишком велика или слишком мала для данного срока беременности. Это не обязательно повод для беспокойства. Чаще всего в этой ситуации следует пройти ульт­развуковое обследование, чтобы получить точное представление о состоянии плода. Ультразвук используется для измерения частей тела ребенка - размера головы, окружности живота и длины трубчатых костей. Эти данные заносятся в математиче­ское уравнение, которое определяет возможный вес плода. Затем ориентировочный вес сопоставляется с возрастом ребен­ка в неделях, а полученная кривая представляет средний рост пода на каждом этапе внутриутроб­ного развития. На основании полученных данных врач оцени­вает, насколько вес ребенка соответствует норме.

 

Помните, что ультразвук далеко не совершенен. Определить вес плода с помощью ультразвукового обследования - это не то же самое, что положить ребенка на весы. Предполагаемый вес ребенка в третьем триместре может варьироваться в преде­лах 10-20%. Так что даже если предполагаемый вес или рост вашего ребенка выходят за пределы нормы, это еще не повод для паники.

Если предполагается, что ребенок будет очень крупным, врач может предложить повторно пройти анализ на содержание сахара в крови, чтобы убедиться в отсутствии гестационного диабета.

 

Если же установлено, что ребенок маловесный, врач обычно проводит более тщательное наблюдение за состоянием бере­менной и ростом плода, включая нестрессовые тесты и ультра­звуковое обследование. Замедленный рост плода приводит к за­держке внутриутробного развития. К счастью, большинство маловесных детей после рождения быстро наби­рают вес и догоняют своих сверстников.

 

В некоторых случаях плод может быть маловесным из-за инфекции, определенных состояний матери или нарушения функционирования плаценты, и это действительно вызывает проблемы, серьезность которых зависит от срока беременности, размера плода и других причин. Маловесный плод в 23 неде­ли - проблема более серьезная, чем в 38 недель.

 

 

Если вы замечаете, что ваше белье влажное, этому может быть несколько объяснений: небольшое количество мочи, вла­галищные выделения, выделение слизи из шейки матки или непосредственно околоплодные воды. Часто вы сами можете определить, что это, внимательно изучив вещество. Выделения слизи часто густые и капельками, в то время как влагалищные выделения обычно белые и гладкие. Моча имеет характерный запах, она выделяется непродолжительно, и ее поток можно ос­тановить усилием мышц. Околоплодные воды обычно прозрач­ные и водянистые. Если после разрыва мембран образовалось большое отверстие, может хлынуть целый поток околоплодных вод, но если это маленькое отверстие или только трещинка, просачивание бывает достаточно скудным.

 

 Почувствовав, что просачиваются именно около­плодные воды, немедленно вызывайте «скорую по­мощь», особенно если они смешаны с кровью или имеют зеленоватый оттенок. Зеленоватая жидкость означает, что у ребенка отошел меконий (первород­ный кал) внутри матки. В этом случае врач обяза­тельно исследует состояние плода, обычно с помо­щью   прослушивания   сердцебиения   и   проведения нестрессового теста, и затем решает, возможны ли естественные роды или же предпочтительнее кесаре­во сечение.

 

 

Макросомия - это состояние новорожденного ребенка или плода, при котором его вес значительно превышает норму. Плод перед родами считается особо крупным, если он весит как минимум 4 кг. Макросомия может привести к затянувшим­ся родам (возможно, даже потребуется кесарево сечение) и зна­чительно увеличивает риск трудных родов. Тактика действий в этой ситуации зависит от того, насколько велик вес ребенка, страдает ли беременная женщина диабетом или другими забо­леваниями, а также от ряда других результатов медицинского осмотра. Ультразвук редко может точно диагностировать макросомию, поскольку в половине случаев ребенок, который кажет­ся чрезмерно крупным во время ультразвукового обследования, на самом деле таковым не является. Если беременная женщина сама достаточно полная, диагностировать макросомию с помо­щью ультразвука еще сложнее.

 

 

Преэклампсия - это состояние, развивающееся только у бе­ременных, при котором высокое кровяное давление приводит к расщеплению протеинов в моче; проявляется опуханием лица и конечностей. Преэклампсия, которую также называют иногда токсемией или гипертензией беременных, не очень распростра­нена и наблюдается в 6-8% беременностей. Она может проте­кать как в легкой, так и в очень тяжелой форме. В главе 14 подробно рассмотрены признаки и симптомы преэклампсии.

Преэклампсия обычно появляется постепенно. Вначале можно заметить только небольшое повышение кровяного дав­ления. При этом врач обычно рекомендует покой, а также бо­лее частые посещения женской консультации, чтобы держать процесс под контролем. Однако иногда преэклампсия наступает внезапно.

 

 

В научной медицине преждевременными родами называют начало схваток и изменения в шейке матки у женщины на сро­ке беременности меньше 37 недель. У многих женщин схватки не сопровождаются изменениями в шейке матки, и тогда это не преждевременные роды. Единственный способ определить, произошли ли изменения в шейке матки и, соответственно, на­чались ли роды, - это медицинский осмотр. Кроме того, врач должен с помощью специального устройства измерить частоту схваток. Схватки, свидетельствующие о начале преждевремен­ных родов, - регулярные, продолжительные, с неприятными ощущениями - вначале напоминают спазмы при менструации (напротив, схватки Брекстона-Хикса не регулярные, непро­должительные и обычно не доставляют неприятных ощуще­ний). Признаком начала преждевременных родов также могут служить обильные выделения слизи, кровотечение или проса­чивание околоплодных вод. Важно диагностировать преждевре­менные роды как можно раньше, так как остановить их меди­каментозным способом легче всего, когда шейка матки раскры­та меньше чем на 3 см.

Если преждевременные роды начались после 35-й недели, возможно, врач не станет останавливать схватки, за исключени­ем редких случаев (например, плохо контролируемый диабет).

 

Если у вас регулярные, продолжительные и достав­ляющие неприятные ощущения схватки (больше пяти-шести в час) или отходят околоплодные воды, а срок вашей беременности еще не достиг 35-36 не­дель, срочно вызывайте «скорую помощь».

 

 

В течение почти девяти месяцев вы думаете, что ваш ребе­нок появится на свет в определенный день. На самом же деле только 5% женщин рожают в тот срок, который был высчитан заранее. У 80% роды начинаются между 37-42 неделями, и ре­бенок считается доношенным. У 10% роды не начинаются даже к 42-й неделе. В этом случае принято считать, что женщина пе­ренашивает ребенка. Одно время такие беременности объясня­лись ошибкой в подсчете предполагаемого срока родов. Но сейчас, в связи с широким использованием ультразвука, предполагаемый  срок  родов  определяется  достаточно  точно.

Ультразвуковое обследование в первом триместре позволяет оп­ределить возраст ребенка с точностью до двух-трех дней, хотя к третьему триместру погрешность возрастает до двух недель.

 

Многие врачи рекомендуют стимулировать начало родов, если женщина достигла 42 недель беременности, потому что у переношенных детей особенно высок риск следующих откло­нений.